Da diversi giorni si dibatte sull’intenzione annunciata dal Ministro della sanità Speranza di modificare il sistema di tasse sulle prestazioni sanitarie, ossia il conosciutissimo ticket. La proposta sembra vertere su una rimodulazione dei ticket in base alle fasce di reddito e sull’abolizione del super-ticket, un obolo di 10 euro che dal 2007 si somma al ticket ordinario su ogni prestazione già gravata dalla tassa.
Il cosiddetto ticket sanitario esiste formalmente in Italia dal 1989 e venne applicato per la prima volta nel 1993. Nato come tassa simbolica con l’intenzione di disincentivare la domanda smodata di sanità frenando gli abusi, con il tempo è diventato sempre più elevato acquisendo un peso molto consistente che negli anni più recenti si è attestato mediamente a circa 4-5 miliardi di euro annui complessivi di spesa compartecipata (ossia proveniente direttamente dai cittadini che pagano il ticket). Il ticket colpisce una quantità cospicua di farmaci e tutte le visite mediche diagnostiche, e può superare la cifra di 40-50 euro per diverse prestazioni a seconda delle regioni.
Il sistema, sin dagli inizi, ha garantito delle fasce di esenzione legate a fattori di reddito, condizioni di salute ed età. Attualmente è prevista l’esenzione solo per:
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persone sopra i 60 anni e bambini sotto i 6 anni che appartengono ad un nucleo familiare con reddito inferiore a 36.000 euro annui lordi;
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disoccupati che appartengono ad un nucleo familiare con reddito inferiore agli 11.000 euro lordi annui;
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soggetti affetti da determinate malattie croniche.
La gran parte delle persone, dunque, anche se povere ed anche se affette da svariate patologie croniche non incluse nella lista delle esenzioni, si ritrovano a pagare il ticket per ogni prestazione sanitaria.
Gli argomenti usati per giustificare l’esistenza dei ticket sono essenzialmente due:
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il primo, già menzionato e usato come cavallo di Troia per spianare la strada all’introduzione della tassa, è il presunto effetto disincentivante al fine di favorire un utilizzo appropriato della sanità;
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il secondo, emerso in modo crescente negli anni a venire con il consolidamento delle politiche di austerità in Italia e in Europa, è la presunta necessità di garantire un cofinanziamento a carico del paziente in un contesto di scarsità e difficoltà di reperimento delle risorse pubbliche.
Rispetto al primo elemento, va rilevata la profonda iniquità di un approccio che vorrebbe sostituire la sacrosanta educazione sanitaria di medici e pazienti, utile ad evitare un sovra-utilizzo abusivo delle strutture sanitarie, con l’arma del disincentivo economico che colpisce a pioggia tutti i soggetti, venendo così a creare un pericoloso effetto ‘distorsivo’ sulla prevenzione e la cura anche laddove, sia la prevenzione che la cura, fossero pienamente giustificate ed utili. Politiche di controllo dei medici curanti e campagne di sensibilizzazione ed educazione sanitaria capillari sortirebbero, viceversa, un effetto potenziale di moderazione degli abusi senza gravare sulle tasche dei cittadini bisognosi di percorsi di indagine diagnostica e di cura.
Il secondo elemento, base essenziale delle politiche economiche adottate nell’ultimo trentennio, va smontato radicalmente dalle fondamenta: non esiste scarsità di risorse pubbliche in un sistema economico con una disoccupazione a doppia cifra lontanissimo dal pieno impiego. Lo Stato potrebbe spendere risorse in deficit creando occupazione, crescita e servizi per il cittadino, compresi quelli sanitari; inoltre, anche in un sistema che, per ipotesi, abbia raggiunto il pieno impiego, le risorse per un sistema sanitario andrebbero reperite tramite uno sforzo collettivo di tipo progressivo che gravi in modo crescente, tramite la tassazione diretta, sui redditi più alti e sulla generalità delle persone anziché sulla persona in stato di bisogno sanitario.
E’ infatti evidente la forte regressività di una tassa quale il ticket sanitario che colpisce con cifre fisse una prestazione, indipendentemente dal reddito del soggetto che ne usufruisce, andando dunque a gravare in modo infinitamente più forte sul povero rispetto al ricco. E’ altresì evidente la regressività che quella tassa genera rispetto allo stato di bisogno, indipendentemente dal reddito percepito, nella misura esatta in cui colpisce il malato, il bisognoso, colui che deve intraprendere un percorso diagnostico per necessità e non invece colui che quel percorso ha la fortuna di non doverlo intraprendere perché è in buone condizioni di salute.
Tornando alla proposta di Speranza, che ricalca peraltro una proposta già annunciata nel 2014 dal governo Renzi e poi mai attuata, l’idea di una rimodulazione dei ticket sanitari sulla base dei livelli di reddito potrebbe a prima vista sembrare ragionevole nella misura in cui introduce dei minimi elementi di progressività in quell’impianto che, come abbiamo visto, impone una tassa in somma fissa dagli effetti gravemente regressivi.
Eppure le cose non sono così ovvie e ci sono ottime ragioni per ritenere l’approccio della proposta viziato all’origine.
Partiamo da una prima considerazione: l’accesso alle cure e il mantenimento della salute è un diritto universale, tra i più basilari che una società dovrebbe riconoscere ad una persona. La malattia, la sofferenza, lo stato di bisogno psico-fisico sono esigenze che sorgono per accidenti della vita e non certo per responsabilità individuali (se non in casi molto marginali). Si tratta quindi di un bisogno di cui l’intera società dovrebbe farsi carico con risorse collettive senza che sia il bisognoso di turno a sostenerne il costo. Si potrebbe obiettare: ma se il bisognoso è ricco non avrà certo problemi a finanziare almeno in parte il costo di un percorso diagnostico ed aiuterà così il sistema a reperire risorse per i più poveri! L’obiezione è sbagliata per almeno due motivi.
Il primo motivo è che ricchi e poveri devono essere discriminati a monte nel processo di imposizione fiscale, e non a valle al momento dell’accesso ad un servizio a buona ragione giudicato universale. E’ la progressività generale delle imposte, vergognosamente ridotta al lumicino nel sistema italiano degli ultimi decenni, a garantire, all’origine, la progressività del finanziamento di un servizio come quello sanitario. Il vero obiettivo, dunque, dovrebbe essere quello di incrementare drasticamente il grado di progressività del sistema tributario (in direzione diametralmente opposta rispetto alla proposta leghista della flat tax) nella sua struttura facendo pagare tante imposte a chi può permetterselo e poi finanziare con questo gettito i servizi pubblici universali per tutti, al netto peraltro dell’ampia possibilità di finanziamento in deficit.
Voler ripristinare la progressività perduta a valle rappresenta un palliativo non solo iniquo, ma anche inefficace e persino pericoloso. Iniquo, perché si decide di tassare il benestante malato e bisognoso al posto della generalità dei benestanti. Inefficace, perché è ben noto che i più ricchi non fanno uso della sanità pubblica, ricorrendo nella maggioranza dei casi a diagnostica e cura privata coperta da laute assicurazioni. Pericoloso, infine, perché apre la pista ad un nuovo concetto di stato sociale che da anni, non solo in ambito sanitario, si tenta di affermare nei Paesi europei sulla scia del modello anglosassone e sulla spinta delle politiche di austerità: ossia quello di uno Stato sociale compassionevole con i soggetti più poveri e che viene finanziato, di fatto, da quelli un po’ meno poveri tramite sistemi impositivi sempre meno progressivi.
Lo Stato sociale universalistico di molte nazioni europee si sviluppò nel corso del Novecento e in particolare nei tre decenni che seguono la fine della seconda guerra mondiale sulla base di un principio generale: lo Stato è in grado di intervenire nell’economia garantendo a tutti servizi socialmente rilevanti, che devono essere sottratti alla logica del mercato, e che possono essere finanziati collettivamente, o tramite ricorso al deficit o tramite imposte fortemente progressive. Istruzione e sanità hanno rappresentato da sempre i capisaldi dello Stato sociale universalistico assieme ad altri ambiti parzialmente o integralmente sottratti alla logica del mercato.
Il modello di stato sociale anglosassone di marca statunitense è sempre stato invece di natura ben diversa: lo Stato interviene coprendo con servizi essenziali diretti o finanziando monetariamente l’uso di servizi privati, le esigenze primarie della popolazione più povera, mentre tutti gli altri, compresa la gran massa della classe media e medio-bassa, non povera ma certo non ricca, si pagano cure, istruzioni e servizi di ogni altro genere da sé in genere tramite un sistema assicurativo privato. Il tutto basato su un sistema di imposizione fiscale meno progressivo degli omologhi europei che implica un forte carico sulla classe media.
Si chiama Stato sociale compassionevole, limitato alla popolazione più povera, basato non sull’idea del diritto sociale universale ma su quella dell’assistenza minima e spesso scadente, limitata agli indigenti. Un sistema che nei fatti implica una redistribuzione di risorse dalla classa media e medio-bassa ai più poveri (quindi interna alla classe lavoratrice) mentre i ricchi godono senza affanni di servizi privati di eccellenza e finanziano solo marginalmente i limitati servizi universali. Un sistema che, come noto, in ambito sanitario crea mancato accesso alle cure, alla prevenzione e una spesa privata abnorme a tutto vantaggio di assicurazioni e sanità privata.
In campo sanitario, per fortuna, l’Italia è ancora lontana dall’aver adottato il modello nord-americano, potendo vantare uno dei sistemi di cura della malattia universalistici più avanzati e accessibili al mondo. Tuttavia, nell’ambito diagnostico e di prevenzione il processo di mercificazione e privatizzazione è in corso da molti anni e in via di preoccupante avanzamento. Il ticket sempre più esoso e, ancora di più, le liste di attesa chilometriche che implicano attese fino ad un anno per prestazioni anche importanti, hanno spianato volutamente la strada alla sanità privata o ad odiosi sistemi intermedi come l’Intramoenia di uso semi-privato di strutture pubbliche che consentono, pagando di più, di scavalcare le liste estenuanti. A ciò si aggiunge il grave processo di regionalizzazione avviato dal 2001 con la Riforma del Titolo V che ha creato pesanti disparità territoriali in termini di qualità, costo ed entità delle liste di attesa.
Di fronte a questa situazione emergenziale la proposta del ministro Speranza, al netto del condivisibile proposito di abolizione erga omnes del super-ticket, non introduce alcun vero cambiamento di prospettiva, ma finisce per cristallizzare molte delle tendenze in atto. Limitarsi a rimodulare i ticket facendo pagare meno ai poveri e presumibilmente di più ai meno poveri (la proposta avanzata da Speranza è, infatti, a tutti gli effetti, una riforma a costo zero e a parità di introiti sanitari), coprendo ideologicamente il tutto con l’esempio del tutto marginale del ricco che finalmente pagherà di più per accedere a servizi iniquamente garantiti sotto-costo, ha un significato e delle implicazioni molto chiare.
L’adozione di una proposta simile significa rinunciare in modo ufficiale all’universalità del servizio sanitario; significa praticare una redistribuzione interna alla classe lavoratrice tra redditi medi e bassi ovvero una guerra tra poveri e un po’ meno poveri; significa infine trascurare il fatto che la mercificazione e la privatizzazione strisciante del sistema di prevenzione e diagnostica sono dovute sia alla presenza dei ticket gravanti sulla generalità della fasce di reddito medie e basse, sia, soprattutto, alle mostruose liste di attesa che spostano fette crescenti della popolazione dal pubblico al privato a tutto beneficio di cliniche private lautamente convenzionate e assicurazioni private. Una situazione scandalosa che vede il servizio pubblico di diagnostica e prevenzione non solo sempre più costoso, ma spesso semplicemente inesistente poiché attendere un anno per poter ottenere delle analisi la cui utilità si misura in giorni o settimane significa, di fatto assenza conclamata del servizio.
Una vera alternativa, se così vuole chiamarsi, in campo sanitario, dovrebbe dunque basarsi: sul ripristino della centralità del servizio pubblico gratuito e universale; sulla totale abolizione del ticket per tutti; la riduzione drastica delle liste di attesa attraverso, ad esempio, cospicui investimenti nella sanità pubblica, che prevedano la costruzione di ospedali nuovi e che contemplino nuove e maggiori assunzioni di medici e infermieri; sul riorientamento della spesa pubblica oggi destinata a centri privati a favore di più capillari servizi pubblici; sull’abolizione di sistemi semi-privati come l’intramoenia; ed infine sulla ricentralizzazione territoriale del servizio per superare le intollerabili asimmetrie regionali oggi esistenti.
Un’impostazione che richiede, a monte, lo scardinamento del dogma della scarsità delle risorse imposto dall’austerità fiscale di matrice europea, una drastica inversione di tendenza nelle politiche tributarie a favore di sistemi che siano realmente progressivi e la fine dell’assoggettamento dell’interesse pubblico agli interessi del capitale privato in ambito sanitario e in ogni ambito della vita economica.
* Coniare Rivolta è un collettivo di economisti – https://coniarerivolta.org/
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