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La sindrome di Kounis e l’Augmentin

Sono sempre più frequenti le notizie che giungono su “ reazioni allergiche” dovute a farmaci, in particolare antibiotici, che richiedono ricovero ospedaliero. Queste reazioni in larghissima parte potrebbero (non ho il diretto status della situazione clinica) essere ricondotte alla grave Sindrome di Kounis. Ne avevo già parlato su Contropiano, e questa patologia è in netto aumento negli ultimi anni. E’ bene, quindi, tornarci sopra, anche perché questa sindrome in un certo numero di casi è mortale.

La Sindrome di Kounis è attualmente una sindrome conosciuta come sindrome acuta coronarica o spasmo coronarico, infarto acuto miocardico e Stent trombotico causato da allergia o ipersensibilità, una reazione anafilattica a vari allergeni e condizioni.

Molte cause della Sindrome di Kounis sono dovute a farmaci quali antibiotici, analgesici, antinfiammatori non steroidei, corticosteroidi, anticoagulanti, omeoprazolo ed altri, diverse malattie come asma bronchiale, orticaria ma anche ad allergie ai cibi e inquinanti ambientali. Questa sindrome è attualmente molto sottostimata, ma è in netto aumento; come già detto è caratterizzata da un particolare spasmo coronarico su base allergica che, come conseguenza, porta ad una ischemia del miocardio di natura vasospastica.

In altre parole, un infarto ha come causa, in diversi casi clinici, l’assunzione per via orale di Amoxicillina/Acido Clavulanico – in pratica l’Augmentin – farmaco ben conosciuto tra i malati di sindrome di Kounis, ai quali viene raccomandato di non prendere antibiotici beta-lattamici. Tali casi di pazienti con sindrome di Kounis sono ben conosciuti all’Azienda USL4 di Prato.

Vi è poi la possibilità che questa sindrome possa insorgere in persone asmatiche e, nell’ospedale Gregorio Maranon di Madrid, hanno descritto il primo caso di pazienti, affetti da Sindrome di Kounis, con un grave shock anafilattico dovuto all’assunzione per via orale di amoxicillina.

Occorre fare presente che nessuno dei numerosissimi pazienti degli studi effettuati aveva dichiarato di essere allergico o di aver avuto situazioni simili. Nel 2008, medici turchi hanno descritto una sindrome di Kounis secondaria a un trattamento con amoxicillina e acido clavulanico (questo prodotto farmaceutico, come detto, è chiamato Augmentin); vi sono inoltre importanti casi segnalati da medici italiani, e supportati da lavori clinici, che riportano casi di infarto miocardico acuto.

Un altro studio descrive una sindrome di Kounis secondaria all’utilizzo di amoxicillina/acido clavulanico in un bambino di 13 anni, ricoverato in ospedale dopo l’ingestione per via orale, solamente dopo 30 minuti della dose del farmaco di 500 mg.

Questi sono soltanto degli esempi, va ripetuto che questa sindrome non è affatto rara; ne sono già state descritte due varianti e, spesso, viene confusa con situazioni allergiche.

Mi soffermo sulla questione dei cibi che inducono la sindrome di Kounis. I più recenti studi indicano che possono indurre questa sindrome alimenti come il pesce, i molluschi, alcuni frutti e vegetali, i cibi inscatolati. La sindrome scombroide, anche chiamata avvelenamento da istamina del pesce, è una patologia molto simile all’allergia che colpisce coloro che hanno mangiato pesce alterato, a esempio, da un cattivo immagazzinamento o lavorazione. Anche mangiare Kiwi (Actinidia chinensis) può portare a una sindrome di Kounis. E non ho parlato ancora delle cause ambientali e di altri “farmaci”…

Scrivevo così su Contropiano, il 20 luglio 2016, e su alcuni episodi avvenuti a Milano che venivano chiamati “ mal di Sushi” o più esattamente la “Sindrome Sgombroide”, meglio conosciuta come Histamine Fish Poisoning (HPF). Questa sindrome viene imputata alla Sgombrotossina, che in pratica è una miscelazione di istamina e ammine, prodotte dalla decomposizione di diversi aminoacidi contenuti dei tessuti di specie ittiche. Ricordo, come esempio, facendo torto a altri, un lavoro clinico di medici palermitani pubblicato su Acta Clinica Belgica (2012) che parla di un caso di una angina vasospastica e della sindrome scombroide.1-2),

Della Sindrome di Kounis se ne riconoscono tre tipi:

– il primo, di cui si riconosce una variante, è quando il paziente non ha una malattia coronarica esistente, ma i mediatori rilasciati durante una reazione mastocitaria inducono spasmi nell’arteria coronaria. Questo assomiglia ad un attacco di cuore, ma non lascia sempre tracce di prove come livelli di enzimi elevati. La persona può avere dolore toracico.
– nel secondo tipo c’è un’aterosclerosi preesistente, che può rilasciare dagli spasmi coronarici.
– nel terzo tipo, la persona ha uno stent e lo stent diventa occluso a causa dell’infiammazione da istamina. 3-4-5)

La sindrome di Kounis non è una patologia rara ma molto spesso non viene riportata dalla pratica clinica, o perché non la si conosce o perché non viene diagnosticata. Questa Sindrome è stata osservata in ogni fascia di età, tra i 2 e i 90 anni, non ha preferenza di “razza” e in Europa è molto diffusa in Spagna, Grecia, Italia e anche in Turchia. Tale variazione geografica “potrebbe essere attribuita alla maggiore consapevolezza dei medici sull’esistenza della sindrome di Kounis, sul clima e sulle condizioni ambientali che determinano esposizioni crociate ai pollini e esposizioni di imenotteri, consumo eccessivo di farmaci o inadeguatezza delle misure preventive…”

Per quanto riguarda i farmaci va detto che viene segnalata l’assunzione orale di aspirina e “..La sindrome di Kounis-Zavras è definita come la coincidenza di eventi coronarici acuti e reazioni di ipersensibilità a seguito di una reazione allergica che include una degranulazione mastocitaria di mediatori vasospastici. Questo rapporto descrive un caso di sindrome di Kounis nel contesto dell’asma indotto dall’aspirina, noto anche come triade di Samter-Beer che combina polipi nasali, asma e allergia all’aspirina che porta a vasospasmo e infarto miocardico …”

Come scrivono correttamente gli autori dello studio: Tutti i medici devono essere a conoscenza della sindrome di Kounis e tenere sempre presente quell’entità clinica unica per riconoscerla immediatamente e dirigere la terapia a sopprimere la reazione allergica.” 6)

Ribadisco che occorre fare molta attenzione al pesce inscatolato e a tale proposito cito il caso di una donna che era stata portata in Italia in Pronto Soccorso “per l’insorgenza di arrossamento cutaneo, astenia, palpitazioni, sensazione di bruciore in bocca dopo aver mangiato tonno…” Questa donna potrebbe avere avuto un vasospasmo coronarico transitorio come descritto nella variante tipo 1 della sindrome di Kounis 7).

Anche il Metamizolo, più noto commercialmente con il nome di Novalgina, farmaco analgesico, oltre ai noti e gravi effetti collaterali, può provocare la Sindrome di Kounis 8)

Va tenuto presente che la sindrome di Kounis non va confusa con la cardiomiopatia di Takotsubo, o sindrome del cuore infranto o del “crepacuore”, che è una sindrome cardiaca acuta, identificata di recente, che simula l’infarto miocardico.

Va aggiunto che casi di Sindrome di Kounis, oltre a quelli conseguenti all’uso associati di antibiotici come l’ amoxicillina/acido clavulanico, vi sono altre associazioni e tra questi quelli causati da amoxicillina da sola, piperacillina/tazobactam, ceftriaxone, cefazolina, levofloxacina e metronidazolo.

Dr. Roberto Suozzi

Medico e Farmacologo Clinico

Specialista in Medicina dello Sport

1-2) 20 luglio 2016 Contropiano.org, Augmentin e Sindrome di Kounis,

http://contropiano.org/contropianoorg/aerosol/2016/10/07/sushi-sindrome-kounis-084400

3-4-5) SAMJ, S. Afr. med. j. vol.106 n.5 Cape Town May. 2016, Kounis syndrome: Aspects of incidence and epidemiology

Eur J Intern Med. 2016 May;30:7-10. doi: 10.1016/j.ejim.2015.12.004. Epub 2016 Jan 12.

Kounis syndrome: A concise review with focus on management.

Fassio F1, Losappio L2, Antolin-Amerigo D3, Peveri S4, Pala G5, Preziosi D6, Massaro I7, Giuliani G8, Gasperini C9, Caminati M10, Heffler E

Type I Kounis syndrome variant: A case report and literature review, Abdullah Haddad, Triston Smith, Aneel Bole, Moneal Shah, Mithun Chakravarthy

6) this: The Pan African Medical Journal. 2018;30:301. doi:10.11604/pamj.2018.30.301.14948, Received: 23/01/2018 – Accepted: 18/07/2018 – Published: 30/08/201. Key words: Kounis, zavras syndrome, samter´s triad, myocardial infarction, aspirin allergy, coronary spasm. © Abdelkader Jalil El Hangouche et al. The Pan African Medical Journal –

Abdelkader Jalil El Hangouche1,2,3,&, Ouiame Lamliki1, Latifa Oukerraj1, Taoufiq Dakka2, Nawal Doghmi1, Jamila Zarzur1, Mohammed Cherti1 1Department of Cardiology B, Ibn Sina Hospital, Mohammed V University, Rabat, Morocco, 2Exercise Physiology and Autonomic Nervous System Team “EPE-SNA”, Faculty of Medicine and Pharmacy of Rabat, Mohammed V University, Rabat, Morocco, 3Laboratory of Physiology, Faculty of Medicine and Pharmacy of Tangier, Abdelmalek Essaâdi University, Tangier, Morocco

 7) Department of Emergency, ASST Monza, PO Desio, Monza, Italy. Via G. Mazzini,1 20832 Desio (MB), Italy. Journal of Health and Social Sciences 2017

 8) Journal of Aesthetic & Reconstructive Surgery New Fatal Case of Kounis Syndrome Triggered by Metamizole: A Case Report

Raquel Moreno Diaz* and Garcia JA

Hospital Universitario Infanta Cristina de Parla- Madrid, Spain15 Novembre 2018

9) Mast Cells and the Heart: Kounis Syndrome and Takotsubo Cardiomyopathy Mast Cells and the Heart: Kounis Syndrome and Takotsubo Cardiomyopathy, Nicholas G Kounis, August 2016

Corresponding author: Nicholas G Kounis, MD, PhD, FESC, FACC, FAHA, Professor of Medicine (Cardiology), Department of Medical Sciences, Western Greece Highest Institute of Education and Technology

10) Kounis Syndrome Associated With Selective Anaphylaxis to Cefazolin Sequeira T1 , Gaspar Â2 , Mota I2 , Correia M2 , Chambel M2 , Morais-Almeida M2 1 Pulmonology Department, Prof. Doutor Fernando Fonseca Hospital, Lisbon, Portugal 2 Immunoallergy Department, CUF Descobertas Hospital, Lisbon, Portugal J Investig Allergol Clin Immunol 2018.

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