(Seconda parte). Secondo il Rapporto Nazionale Osmed 2024, il consumo di terapie a base di metilfenidato, risperidone e aripiprazolo ha subito l’aumento più alto in termini di utilizzo tra i medicinali rispetto all’anno precedente. Rispettivamente, l’uso è aumentato del 28,8%, del 14,3% e del 10,4%, un dato che riconferma la tendenza già presente nel Rapporto Nazionale Osmed dell’anno precedente.
Il metilfenidato, più noto col nome di Ritalin, o Medikinet, tolto nel 2003 dalla tabella di “tipo 1” delle sostanze stupefacenti e psicotrope (di cui fanno parte sostanze quali l’oppio, la cocaina e l’eroina) per tornare a commercializzarlo per l’ADHD, si posiziona al quinto posto degli psicofarmaci per il sistema nervoso centrale più utilizzati.
Il risperidone, impiegato nella terapia per il disturbo della condotta dei bambini dai cinque anni in su e per i soggetti adolescenti con non sufficiente prestazione intellettiva, si colloca invece all’ottavo posto della classifica.
Rispetto al 2023, l’atomoxetina e il metilfenidato, farmaci prescritti per il Disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), hanno subito un aumento nelle prescrizioni del 24,9%, dato che potrebbe incrociarsi con l’aumento generalizzato dei tassi di prescrizione in tutto il mondo nel periodo successivo alla pandemia di Covid-19, evidenziato da numerosi studi epidemiologici.
Alcuni spiegano questi incrementi ipotizzando che queste condizioni, nei periodi precedenti, fossero celate e taciute. Ciò alimenta una percezione “positiva” dell’aumento nell’incidenza statistica di diagnosi e di prescrizioni farmacologiche.
Se non accompagnata da un buon livello di problematizzazione della questione, quest’interpretazione risulta parziale e destoricizzata. Come per ogni elemento di produzione umana, anche le categorie scientifiche sono il riflesso delle categorie storiche di una certa epoca e di certe sensibilità, nonché il risultato delle contingenze politico-economiche e culturali delle società stesse.
Il presupposto essenzialistico che vorrebbe l’umano come espressione diretta della propria biologia si traduce nell’idea secondo cui il singolo individuo può essere analizzato in sé, in maniera “isolata”, senza riferimenti al contesto di appartenenza e alla contingenza storica che lo ha prodotto, nel cui seno vengono prodotte categorie mentali, fisiche e modalità di gestione delle stesse, intese come politiche del corpo e della mente.
Qual è il percorso storico che ha portato alla costruzione delle categorie di disattenzione, iperattività e impulsività caratteristiche dell’ADHD?
Nel 1902, Sir George Frederick Still, pediatra presso il King’s College Hospital di Londra, individua l’esistenza di una particolare categoria di soggetti che, pur mostrando intelletto “normale”, è solita esibire comportamenti “antisociali”.
Secondo Still, i sintomi mostrati da questi soggetti avrebbero incluso l’incapacità di rimanere fermi, la tendenza al furto, l’assenza di pudore, l’immodestia e un approccio errato alla sessualità. Il quadro nosologico tracciato dal dottore londinese ha rappresentato, storicamente, l’origine concettuale della condizione che più tardi sarebbe stata battezzata come ADHD.
È da notare come l’interpretazione di Still faccia ricorso a una complessa categoria culturale, quella di “civilizzazione”, intesa come insieme di norme e pratiche attese dagli individui considerati “sani” e, al contrario, disattese dai “degenerati”.
Non è un caso che Still costruisca una correlazione diretta tra l’aspetto fisico e le facoltà mentali, inserendosi nel tracciato segnato dalla frenologia e dalla fisiognomica, pseudoscienze ancillari di una visione essenzialista dell’essere umano. Pochi anni dopo, a cavallo degli anni Venti, il contributo di Still viene recuperato dallo psicologo britannico Alfred F. Tredgold, alto membro dell’English Royal Commission on Mental Deficiency.
Riflettendo sull’introduzione dell’Education Act del 1876, Tredgold conferma la presenza di soggetti con le caratteristiche descritte da Still, inquadrati poi dal successivo English Mental Deficiency Act del 1913 come feeble-minded, deboli di mente. Analizzando diversi soggetti diagnosticati con Postencephalitic behavior disorder, una condizione che seguiva l’encefalite, Tredgold individua la presenza dei medesimi sintomi che poi diverranno centrali nel quadro eziologico dell’ADHD: comportamento antisociale, irritabilità, impulsività, passaggi umorali improvvisi e iperattività.
La correlazione individuata da Tredgold tra sintomatologia clinica e comportamento sociale fonda la sussunzione nell’ambito medico e biologico di elementi socioculturali quali la capacità di relazione, le emozioni e l’autocontrollo. È un passaggio chiave della storia diagnostica dell’ADHD, in quanto pone i fondamenti per la medicalizzazione del comportamento umano, non più inteso come fenomeno storico complesso, bensì come prodotto di un fondo biologico essenziale.
Negli anni Trenta il dottor Charles Bradley, direttore della Bradley Home – un istituto per la “tutela” di bambini e bambine con problematiche psico-emotive – sperimenta l’uso della benzedrina, uno psicostimolante sviluppato nel 1934 dalla casa farmaceutica Smith, Kline & French e commercializzato dall’anno successivo.
Pur utilizzando il campione gratuito offerto da SKF per trattare i mal di testa conseguenti allo pneumoencefalogramma, Bradley scopre che le metamfetamine presentano proprietà in grado di agire su sintomi quali la disattenzione e la bassa performatività scolastica: come, poco dopo, nel caso degli antidepressivi, è il farmaco che fa la malattia, anziché il contrario. Mentre con Tredgold si ufficializza il passaggio della condizione di iperattività, impulsività e disattenzione dall’ambito sociale a quello medico, con Bradley si inaugura invece il discorso relativo all’impiego di psicostimolanti.
Nel 1957 gli studi di Bradley vengono recuperati da Maurice Laufer, Eric Denhoff e Gerard Solomons, i quali ribadiscono l’utilità della funzione calmante della benzedrina al fine di disciplinare chimicamente soggetti con certi gradi di “deficienza” infantile.
L’iperattività diventa un’ansia collettiva anche per motivi politici: nel 1957 il satellite sovietico Sputnik dà il via alla corsa allo spazio mettendo in crisi la società USA, che comincia a domandarsi se il sistema di istruzione fosse a un livello tale da consentire agli statunitensi una posizione dominante nell’ambito del sapere globale. Dagli studi di Bradley sorge così la categoria di hyperkinetic impulse disorder, che restringe i sintomi della patologia intorno all’iperattività, all’impulsività e alla disattenzione.
Man mano che aumenta la preoccupazione per la brain race tra Stati Uniti e Unione Sovietica, lo sguardo posato sull’infanzia e sull’adolescenza da parte dell’expertise psicoeducativa e medica si declina sempre più in termini di performatività e autocontrollo (quest’ultimo inteso come caratteristica fondamentale per la realizzazione di un individuo sano).
Proliferano così nuove nomenclature, espressione di una medesima posizione essenzialista secondo cui queste condizioni sono causate da un danno biologico: minimal brain damage, minimal brain dysfunction, hyperkinesis, hyperactive syndrome ecc.
In una conferenza del 1963, tuttavia, l’Oxford International Study Group of Child Neurology boccia la suddetta posizione sicché, cinque anni dopo, la seconda edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Disorders declina la condizione con il nome di Hyperkinetic reaction of childhood.
In questa denominazione, il termine reaction esprime un’evidente matrice psicologica che permette un momentaneo abbandono delle spiegazioni di stampo esclusivamente neurologico. La Hyperkinetic reaction of childhood è descritta come conseguenza delle diverse interazioni del soggetto si interfaccia e, quindi, come condizione direttamente connessa all’ambiente e all’esperienza individuale.
Mentre il dibattito tra le due posizioni divide la psichiatria, nel 1964 vengono pubblicati i risultati dei primi trial clinici condotti sull’utilizzo del Ritalin, sostenuti dalle caute ricerche di Eisenberg e Conners. La prospettiva di una terapia farmacologica apparentemente efficace e replicabile, con costi contenuti e dotata di una possibilità d’impiego più sostenibile, va a sostegno della posizione biologista.
D’altra parte, la natura biologica della malattia deresponsabilizza tanto l’ambiente pubblico quanto quello privato, enfatizzando i – presunti – limiti intrinseci dell’individuo: il soggetto viene deprivato della propria storia, e delle sue parti dolenti o traumatiche, fino a diventare il prodotto “meccanico” di processi chimici, biologici e neurologici. Da questo momento in poi, la storia dell’ADHD si posiziona saldamente nel paradigma biologista dell’expertise che se ne occupa.
Nel corso degli anni Settanta si consuma, così, un passaggio epistemologico fondamentale: bocciata negli anni Sessanta la nozione di “danno cerebrale”, adesso si comincia a leggere il cervello iperattivo, impulsivo e disattento attraverso la lente della “anormalità”.
Per quanto ciò possa sembrare una sorta di “ritorno alle origini”, si tratta di fatto di un nuovo paradigma. Mentre, infatti, autori come Still e Tredgold – che poggiavano le loro tesi su pseudoscienze quali la fisiognomica e la frenologia – appaiono ormai antiquati, la nuova expertise essenzialista, che pure adotta presupposti non dissimili, figura come assai più matura, seria e attendibile.
La differenza fra i due modelli è data dall’utilizzo di un linguaggio più neutro, privo di pregiudizi espliciti, nonché dalla proliferazione di nuove tecnologie che sembrano in grado di fondare un’oggettività biologica. Se nel primo Novecento ci si riferiva a categorie quali la felicità, la tristezza o l’impulsività, dalla seconda metà del secolo in poi si ragiona entro nuovi confini: termini quali sinapsi, dopamina, adrenalina e così via assumono sempre di più una funzione autoesplicativa e, in qualche senso, auto-avverante.
Il continuo ricorso al linguaggio scientifico ricolloca le caratteristiche e le decisioni individuali ponendole come espressione diretta del piano biologico, neurologico e genetico del soggetto.
All’interno del DSM III, pubblicato nel 1980, l’Hyperkinetic reaction of childhood muta in Attention deficit disorder, ADD. Ciò segna un altro passaggio fondamentale: lo slittamento verso l’analisi di un cervello considerato neurologicamente anormale porta a una maggiore attenzione per il più storicamente ignorato tra i tre sintomi della futura ADHD: la disattenzione. È solo con la revisione del DSM III pubblicata nel 1987 che nasce l’ADHD: Attention deficit and hyperactivity disorder.
Nonostante l’attuale DSM V sottolinei l’assenza di elementi biologici che confermino la natura neurologica dell’ADHD, quest’ultima resta la pista maggiormente battuta dagli studi sull’ADHD, che si concentrano soprattutto sugli studi sui gemelli, su genome-wide association studies e sul neuro-imaging. In tal modo, il soggetto viene “chiuso in sé stesso”, estrapolato dal contesto storico e dagli spazi esperienziali: una mossa perfettamente coerente con l’idea filosofica di propugnata dal neoliberismo.
La stessa categoria di ADHD, che nel discorso egemone viene correntemente descritta come condizione genetica e biologica, assume una forma sfumata e inafferrabile, in quanto l’evoluzione epistemologica della nozione segnala l’azione di un presupposto normativo. Pratiche quali il collezionismo, la fissazione su un argomento, l’utilizzo non standard del proprio corpo e il rapporto con il tempo e lo spazio vengono sussunte dall’etichetta diagnostica.
In questo senso, la genealogia dell’ADHD illumina il lungo percorso entro cui un soggetto con caratteristiche valutate devianti o disfunzionali (un soggetto disattento, impulsivo e passionale), indipendentemente dalla sua storia e dalle sue istanze, è ricondotto a una categoria medico-psichiatrica ed etichettato come “fuori della norma”, e cioè anormale, patologico e, infine, disabile.
In termini storici, antropologici ed epigenetici, tuttavia, l’attuale esplosione del discorso psichiatrico è inseparabile dalle condizioni sociali (economiche, politiche, geopolitiche e, in senso ampio, antropologiche) entro cui esso è chiamato ad agire. Se anche la natura biologica dell’ADHD fosse confermata, le vere domande da porsi resterebbero senza risposta.
Che cosa, in una certa cultura, vale come disabilità e cosa no? In base a quali presupposti normativi la disabilità viene individuata, quantificata e trattata? Perché, nell’occidente egemone, chi non ne vuole sapere della disciplina scolastica riceve una diagnosi? E poiché non è possibile ipotizzare che la diffusione epidemica dell’ADHD sia legata alla diffusione di “geni malati” (che richiederebbe migliaia di anni per manifestarsi), quali sono le condizioni (familiari, scolastiche, ambientali, ecologiche) che scatenano nei bambini la risposta detta ADHD? Telegraficamente: lungo quali piste l’ADHD è socialmente prodotto?
Un’ADHD senza storia assume, infatti, la forma di una categoria spuria, che rischia di essere sovrautilizzata a tutto vantaggio delle case farmaceutiche, e con il risultato di grandi masse di persone medicalizzate fin dall’infanzia. Alcuni temono che queste generazioni, precocemente stordite dalla psico-chimica, potrebbero non essere disponibili a forme di critica radicale, ma non è detto.
Durante l’occupazione dell’ateneo genovese nella primavera del 2021, uno dei comunicati diceva: «Vi faremo pagare ogni psicofarmaco che abbiamo dovuto inghiottire». Le vie della ribellione sono infinite.
*Rispettivamente professore associato presso l’università di Roma “Sapienza”; ricercatrice in antropologia all’Università di Genova; laureato in scienze storiche presso la Sapienza
Vedi la prima parte di questo saggio: D’Istruzione pubblica/1. “Abilismo”, medicalizzazione e categorie diagnostiche infantili – Contropiano
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